保健对象报销事宜

一、医疗费用的报送

1.每月的25号至本月最后一天的工作日，为取帐和报账的时间，其他时间不受理此项工作。

2.每次报送的汇总表，一式两份，每份加盖公章，单位负责人签字，按照首页、门诊费用、住院费用的顺序放置，左上角装订。人员代码按顺序排列，准确填写门诊发票数、住院发票数和各类费用合计数。

3.取账和报账均需进行登记，并按照规定在相应的文件柜收取和报送，不可混淆放错。

4.取账和报账工作仅限本单位经办人本人，如有人代替，应提前告知市保健局，否则不受理此项工作。

5.去世人员医疗费用的报送，除了门诊或住院常规资料外，还需提供本人两本病历本（带封皮）和死亡证明复印件，报市保健局备案。资料齐全可进行最后一次核保。

二、就诊医疗机构

1.西安市第一医院、西安市第三医院、西安市第四医院、西安市第五医院、西安市中心医院、西安市红会医院、西安市中医院、西安市胸科医院、西安市第八医院、西安市精卫中心、西安市第九医院、陕西省人民医院、陕西省中医医院、西安交通大学第一附属医院、西安交通大学第二附属医院、西安交通大学口腔医院、西京医院、唐都医院、第四军医大学口腔医院，这些医院可直接就诊，无需提前申请。

2.如需选择公立的社区卫生服务中心等社区医院，应提前填写《保健对象选择社区卫生服务中心登记表》（在单位医保工作人员处填写），加盖单位公章，每人选择一所社区医院，报账时连同发票等资料一起报送。如果一个单位有多人申请社区医院，可统一填写《登记表》进行备案。申请有效期为一年，申请确认后有效期内不再变更，有效期满应重新申请。

3.因探亲需要异地就医的，应提前申请。申请中写清楚申请人姓名、年龄、工作单位、异地就医原因、所选择的两家三甲公立医院；当地联系人姓名、与申请人关系、联系方式等信息，经申请人所在单位确认盖章后，报市保健局备案，报账时连同发票一起报送。申请有效期为一年，申请确认后有效期内不在变更，有效期满应重新申请。

三、报账所需要的资料

（一）门诊报账

1.发票（只核对第一联收据联）和处方病历分别装订，均装订左上角，发票本身已经粘贴在病历本上的除外。

2.发票上不可随意涂改和做标记，重要信息如姓名、日期、就诊医院等不得覆盖。

3.发票未盖医院收费公章不予核报，发票丢失不予核报。

（二）住院报账

住院报账需提供住院发票（第一联收据联）、病历首页、入院记录、临时医嘱、长期医嘱、出院记录、费用清单。所有材料准备齐全左上角装订。

四、更换病历本

1.需要更换病历本的，可在每月25号至本月最后一天的工作日内到保健局进行更换（本人、家属或单位医保工作人员都可以），其他时间更换请提前致电：87287039、87283717。

2.更换病历本需提供旧本（带封皮）。如旧本丢失，应提供登报声明、单位介绍信、本人一寸近照，方可领取新本。

五、财务账户

1.单位账号需要变更的，应提交申请，写清楚旧账号和变更之后的新账号，加盖单位公章，报市保健局备案。

六、药费发放

1.上月所报销药费次月月底造表发放（除寒暑假外）。

慢性病申请补助须知

一、申请

慢性病申请病种

高血压病Ⅱ期；糖尿病；视神经萎缩；风湿性心脏病；

多耐药肺结核；高血压Ⅲ期；慢性活动性肝炎；

肝硬化失代偿期；慢性肾小球肾炎；强直性脊柱炎；

类风湿性关节炎；帕金森综合征；系统性红斑狼疮；

冠状动脉粥样硬化性心脏病；脑血管病恢复期；

精神疾病；慢性肺源性心脏病；血友病；恶性肿瘤晚期；

白血病；慢性再生障碍性贫血；扩张性心脏病； 

骨髓增生异常综合征；巨趾症；紫癜性肾炎；癫痫；

甲状腺功能亢进；甲状腺功能减退症；硬皮病；肾病综合征；

慢性支气管炎合并阻塞性肺气肿；

特发性血小板减少性紫癜；肝豆状核变性；阿尔兹海默症；

慢性肾功能衰竭；器官移植术后；慢性肾功能衰竭尿毒症期；

 

申请方式及时间

符合以上病种的患者将所需申请资料必须交由单位统一办理，不受理个人申请。每年4、5、7、10月接受单位统一上报的初审资料；每年7、8、9接受单位统一上报的复审资料，（多耐药肺结核和慢性活动性肝炎复审时需提交近期病历材料）。

初次申请所需资料：(1)身份证复印件一份；(2)填写门诊慢性病申请表(单位领取)并贴一寸彩色照片（一式两份）；(3)所申报病种住院病历复印件(二级以上医院住院资料)；(4)医院诊断证明书复印件；(5)相关检查报告单、化验单的复印件。(注：以上资料必须齐全)

申请注意事项: (1)资料上报至医保中心两个月后由单位统一查询是否通过认定，没有通过的申请人社保中心规定，所有资料不予退还。(2)申请认定后有效期为认定当年和次年，两年后由单位工作人员上报复审，个人不需提供资料。(多耐药肺结核及慢性活动性肝炎复审时需提交近两年病历资料)；(3)患者申请表只填写一个病种(4)如以前已认定慢性病需要更改病种，视为初次申请，以前所申请的病种无效；(5)具体业务咨询及没有通过的原因详询单位医保经办人，鉴定标准见后面附件。

二、补助

补助方式及时间：单位经办人于每年年底领取全年认定名单并通知患者交报销所需资料，并于次年1至3月交至医保中心审核报销，过期无效。

补助所需资料：（1）医院发票需对应处方，药店发票写清楚药名和单价并附电脑小票（可不附处方）（2）检查化验费需附检查化验报告单和发票；

补助注意事项：（1）西安本地发生的门诊费用必须是西安市医保定点医疗机构的发票；外地为公立医院的发票；（2）所有费用必须是与所申报病种相关的药品或检查；（3）药店发票对应的电脑小票如药店收回，复印件有效；（4）必须是当年的费用；（5）个人账户刷卡发票不予报销；（6）药店定额发票不予报销；（7）医保报销范围外的费用票据(如挂号费，担架费等)不予报销。

补助计算公式：门诊慢性病补助金额=（当年门诊有效发票-700元起付线）×70%；门诊慢性病补助金额不得超过本人被审批病种的最高限额。

附件

西安市职工门诊慢性病补助最高限额标准表

常见慢性病审核鉴定标准

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病（不含隐匿型）

（1）具有冠心病引起的临床表现如心绞痛、心力衰竭、严重心律失常、心肌梗塞或猝死；

（2）心电图检查有心肌梗塞表现；

（3）冠状动脉造影提示有≥50％狭窄。

2.慢性肺源性心脏病

（1）有慢性肺、胸疾病或肺血管病史；

（2）有咳嗽、咳痰、喘息、尿少、下肢浮肿等症状及右心功能不全体征；

（3）肺动脉高压、右心室增大的诊断依据：

胸部X线现：①右下肺动脉干扩张，横经≥15mm，右下肺动脉横经与气管横经比值≥1.07；

②右心室增大。

心电图：①右心室肥厚；

②肺型P波：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联中p＞0.25mv。

（4）血气分析：动脉血氧分压＜60mmHg，二氧化碳分压＞50mmHg。

3.原发性高血压（限50周岁以上人群）

（1）高血压Ⅱ期

收缩压≥140mmHg，舒张压≥90mmHg，并具备下列四项中之一者。

①脑血管意外（不包括腔隙性脑梗塞未遗留肢体、语言障碍者）或高血压脑病；

②左心衰竭；

③肾功能衰竭；

④眼底出血，渗出或视乳头水肿。

（2）高血压Ⅲ期

收缩压≥140mmHg，舒张压≥90mmHg，并有脑出血（有CT报告）。

4.脑血管病恢复期

（1）既往有脑出血、脑梗塞、脑栓塞、蛛网膜下腔出血病史，临床表现有肢体瘫痪或感觉障碍、颅神经障碍、失语等；

（2）颅CT检查阳性结果。

5.肝硬化失代偿期

（1）有慢性肝脏病史及脾大、脾功能亢进、侧支循环形成、腹水等门脉高压征象；

（2）血浆蛋白≤35g／L，ALF＞2倍正常值，总胆红素＞34.2umol／L；

（3）B超、CT等影像学证实食管、胃底静脉曲张。

6.糖尿病合并慢性并发症

（1）有糖尿病3年以上病史；

（2）有慢性并发症的临床表现及相应慢性并发症的检查资料；

（3）近1—2月内空腹血糖及餐后血糖检测结果，非同一天检测两次以上。

7.慢性肾小球肾炎和肾病综合症

慢性肾小球肾炎

（1）有蛋白尿、血尿、高血压等肾炎综合症临床表现；

（2）检测尿蛋白≥1.0g／24h及尿蛋白≥＋＋，两次以上；持续血尿：尿红细胞≥5个或红细胞计数≥10000个／ml；

（3）有半年以上病史及肾活检病理报告。

8.肾病综合症

（1）大量蛋白尿（＞3.5g／24小时尿）；明显低蛋白血症（白蛋白＜30g／L）此两项为诊断必需；

（2）伴有明显水肿，高血脂症；

（3）凡享受门诊血液透析、腹透以及肾移植术后长期服用抗排斥药物的患者不再享受门诊慢性病补助。

9.恶性肿瘤晚期

近五年内各类恶性肿瘤病理诊断报告。

10.精神疾病

（1）应有市级以上卫生系统所属二级以上专科医院住院治疗两次以上（2—3个月疗程）诊断治疗记录；

（2）应有市级以上卫生系统所属二级以上专科医院门诊治疗记录（需二年以上）；

（3）出示相关精神疾病检查的检测量表或实验室检查结果记录。

11.系统性红斑狼疮

临床诊断为系统性红斑狼疮的，提供二年以上门诊诊断或住院治疗病史、病历、检验化验单。

12.帕金森综合症

（1）发病年龄65岁以上；

（2）CT有侧脑室旁白质损害；

（3）有震颤舞蹈动作，智能减退者。

13.慢性活动性肝炎

1有1年以上肝炎病史，目前有较明显的肝炎症状，如乏力、食欲差、腹胀、肝区痛等；

2体征：肝脏肿大，质地中度硬度以上，可有黄疸、蜘蛛痣、肝病面容、肝掌或脾肿大；

3实验室检查：近2年肝功能具有以下异常项目之一者：（1）ALT﹥50IU／L  AST﹥50IU／L;(2)BIL-T﹥25 µ mol／L;(3)A／G＜1.5-1.3;(4)蛋白电泳γ球蛋白＞20%(5)HBV-M:阳性；

4、肝外器官表现，如关节炎、肾炎、脉管炎、皮疹或干燥综合症。

14.白血病

1临床表现有贫血、出血倾向、发热、骨痛、肝、脾淋巴结肿大等；

2末梢血涂片发现有原幼细胞；

3骨髓相象符合白血病诊断条件；

4化验室检查幼稚细胞大于20%；

5在三家医院确诊过急性白血病。

15.再生障碍性贫血

1临床表现有进行性贫血，出血倾向、发热等；

2血常规呈全血细胞减少；

3白细胞低于正常值下限、血红蛋白男性＜120g/L、女性＜110g/L,血小板＜100×109/L；

4典型再障的骨髓象或骨髓活检诊断；

5一般抗贫血药物治疗无效。

16.血友病

1有家族史者符合x性联索性遗传规律；

2有关节、肌肉、深部组织出血，活动过久、用力、创伤或手术后异常出血史；

3实验室检查结果阳性；

4有明确（活动性）出血症状：如关节、肌肉、深部组织出血或实验室检查结果为Ⅷ因子活性检测＜25%、Ⅸ因子活性检查＜25%；

5有严重并发症：如关节畸形、假性肿瘤等。

必须同时具备1、2、3、4项或1、2、3、5项。

17.多耐药性肺结核

1具有肺结核常见临床表现（进行性消瘦，午后低热等）；

2 X线符合结核病改变；

3痰结核菌检查阳性，结核菌素试验阳性并且痰药敏试验对两种或者两种以上一线抗痨药具耐药性的结核杆菌菌株。

教职工慢性病申请及报销流程

每年4、5、7、10月由单位工作人员统一送至医保中心审核

两个月后由单位工作人员去医保中心领取申请结果

单位工作人员电话通知申请者审核结果

每年12月底至1月初收取全年慢性病票据

医保办工作人员整理汇总所有慢性病票据

按医保中心要求每年3月底之前送至医保中心

等医保中心审核完成9月份将医保费转至我校财务

医保办工作人员将去医保中心打印回每位慢性病报销者的报销金额回单

医保办工作人员按医保中心打印回单金额造表发放慢性病报销费用

 

 

跨省异地就医备案指南

一、备案人员范围

参加我市基本医疗保险的下列人员，可以申请办理跨省异地就医住院医疗费用直接结算登记备案。

（一）异地安置退休人员：指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员；

（二）异地长期居住人员：指在异地居住生活的人员；

（三）常驻异地工作人员；指用人单位派驻异地工作一年以上的人员；

（四）异地转诊人员：指符合我市基本医疗保险转诊规定的人员。

二、登记备案

符合备案范围的异地就医人员，应该先到参保所在地医疗保险经办机构办理跨省异地就医住院医疗费用直接结算的备案手续。

（一）异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员，由单位医保专干收集确认参保职工的就医地信息，准确填写《西安市跨省异地就医登记备案表》和《西安市跨省异地就医登记备案汇总表》(单位盖章)，并将表格的纸质版和电子版报送到各级医保经办机构办理备案手续。

填报的表格可在西安市人力资源和社会保障局门户网站——网上服务——医疗保险(或“社会保障”）——表格下载(或“办事指南”)栏目查询下载。

（二）符合转诊规定的参保人员，可由个人持社会保障卡和西安市三级以上定点医疗机构开具的转诊单到各级医保经办机构办理备案手续。

（三）按照“参保地备案”的原则，市本级负责市上单位的备案，区县负责本区县参保单位的备案，铁路局社保经办中心负责铁路参保职工的备案。

（四）备案前可登录社会保险网，查询居住地定点医疗机构或转诊的定点医疗机构是否开通跨省异地住院即时结算系统。

社会保险网查询系统：si.12333.gov.cn。

三、备案人员信息变更

（一）已完成异地就医备案的人员，若异地居住地、联系电话等信息发生变更，直接向参保所在地医疗保险经办机构申请变更，并经其审核确认。

（二）转诊人员在异地医疗期间如需再次转院或入院，直接向参保所在地医疗保险经办机构申请变更，并经其审核确认。

四、市本级办理备案地址

西安市雁塔区建工路28A西安市人力资源和社会保障大厦8楼8013室。电话：029-82284666。

 

 

 

跨省异地就医须知

办理跨省异地登记备案后，参保人员因病住院治疗时，应持社会保障卡就医，就医流程和服务规范按照当地定点医疗机构的有关要求执行，

一、入院

（一）异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员，应持本人社会保障卡，到所选择统筹地区的异地定点医疗机构医保办理登记就诊手续。

（二）转诊转院人员需携带转诊单、社会保障卡，在备案有效期限内到指定的异地定点医疗机构医保办办理登记就诊手续。

二、转院

参保人员在异地就医期间，因病情需要转往他院就医的，需先办理出院手续，然后持异地就医医院出具的转诊证明，向参保所在地医保经办机构提出申请，备案审批后方可转院就医。

三、出院结算

（一）参保人员住院治疗终结后在医院直接结算，住院医疗费用按照就医地的支付范围(基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准)和参保地的起付标准、支付比例进行结算，参保人员仅需向就医地定点医疗机构支付按规定需个人负担的费用，其余费用由医疗保险基金按规定支付。

（二）参保人员因故全额垫付医疗费用的，回西安市到参保所在地医保经办机构按相关规定报销。

西安市异地就医网上办理流程

登陆“西安市人力资源和社会保障局”

门户网站首页

http:∥www.xahrss.gov.cn

 

 

选择右下方“社会保险网上经办”

 

 

进入：“网上大厅”-

“异地就医网上备案”模块

 

 

填写姓名、身份证号、手机号

收取手机验证码进行验证

 

 

仔细阅读“知情同意书”

 

 

按照页面提示登记“个人信息”后保存完成

二、修改和取消

选择“异地就医网上修改”、“异地就医网上注销”模块，办理流程图“初次登记”。

市级国家公务员医疗救助申请及报销

医疗救助申报条件

西安市市级国家公务员在一个自然年度内，在门诊施治肾透析、器官移植后服抗排斥药、恶性肿瘤放化疗及患慢性病造成的门诊费用支出和住院个人负担医疗费支出的总额，扣除个人账户余额（以申报年度12月31日余额为准）后，超出本人年度工资50%以上，导致本人或家庭生活困难的，可申报医疗救助。

医疗救助申报程序

（一）申请医疗救助的市级公务员，须提供以下材料：

1.填写《西安市市级国家公务员医疗救助申请表》

①《市级国家公务员医疗救助申请表》一式三份，医疗保险经办机构、申报单位、财政部门各执一份，表中的内容需填写真实完整，单位审核栏由单位负责人签字确认。

②申请人年度工资（医保工资基数），由单位人事部门填写并盖章，原则上不高于医保的年工资基数

2.提供相关票据资料

①门诊票据资料

门诊票据资料包括符合上述规定的门诊自付费用的发票原件和处方；在药店外购药品的发票原件和定点医院处方；《西安市城镇职工基本医疗保险特殊检查、治疗、病种费用报销单》回执联；《西安市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病补助费用个人结算表》回执联等资料。所提供的发票均须与申报病种相关，无处方或发票无药名的，属无效票据。

②住院票据资料

住院票据资料包括《西安市城镇职工基本医疗保险住院费用报销单》、医疗机构住院结算票据、《西安市市级国家公务员医疗补助费用结算单》等资料。

（二）单位报送资料及初审要求

单位经办人员负责对个人上报的医疗救助资料进行初审，确保申请人符合申报条件，检查申报资料是否齐备并符合要求，核实票据金额，严格把关申报资料的真实性，填写初审意见并加盖单位公章后，在3月底前报送西安市医疗保险基金管理中心。

医疗救助资金申报资料的审核及拨付

①西安市医疗保险基金管理中心在接到单位上报的资料后，应在4月份进行审核，提出补助意见，报送市财政局。

审核内容为：

1.申请人的资格是否符合规定；

2.医疗救助的申报资料是否齐备并符合要求；

3.《西安市市级国家公务员医疗救助申请表》中申请的资金与病种是否与票据资料相符；用药是否合理；

4.票据资料是否属于规定的自然年度内。

②市财政局视资金情况确定补助金额，并统一核拨到申报单位，由申报单位支付给申请人。

 

 

 

 

 

市级公务员门诊特殊病种二次报销

补助范围：

一个年度内，在门诊施治肾透析、器官移植后抗排斥药、恶性肿瘤放化疗及门诊慢性病，享受医疗保险政策规定的待遇后，个人负担累计超过1500元以上至10000元的部分，普通人员补助90%，医疗照顾人员补助95%。

补助携带资料：

门诊慢性病费用补助需提供：发票，药品处方，药店小票。

门诊肾透析、器官移植后服抗排斥药、恶性肿瘤放化疗费用补助需提供：挂账发票、审批单、药品处方复印件。

注意事项：

1.参加市级公务员门诊医疗费用补助的人员及单位经办人应注意，补助上交的票据必须完整，字迹清晰，禁止夹杂非本人和非病情相关的费用票据。

2.此项门诊费用补助个人自负总金额上限为10000元，请合理上交发票，控制发票金额不宜超出上限过多。

3.门诊肾透析、器官移植后服抗排斥药、恶性肿瘤放化疗费用的入员，单位上交票据应填写西安市市级国家公务员医疗补助费用结算单，三联都盖单位公章，将费用票据资料附于结算单下，费用信息填写至汇总表并盖章。

 

 

 

 

 

 

门诊特检特治报销事宜

报销范围：

◆CT和SPECT

◆核磁共振显影

◆心脏彩色B超

◆经颅多普勒

◆电子胃镜

◆结肠镜

◆动态心电图

◆高压氧舱

◆泌尿胆道碎石

◆体外射频治疗前列腺

◆宫腔镜

注：以上检查项目本地带医保卡和身份证在医院可以直接报销，因特殊原因未在医院报销的来单位医保办递交资料报销。

报销所需资料：

一、本地急诊：①检查报告单②发票③急诊病历④身份证复印件⑤工资卡复印件

注：急诊病历指接诊科室为急诊科或加盖急诊章。

二、外地医院检查：①检查报告单②发票③门诊病历④身份证复印件⑤单位开具的驻外证明⑥工资卡复印件

三、本地非急诊：①检查报告单②发票③门诊病历④身份证复印件⑤个人写情况说明（写清楚没有在医院报销的原因）加盖单位公章。⑥工资卡复印件

 

注意事项：

1.报销所需资料均存留，所有资料不查不退，如需存留请提前复印。

2.报销比例为省物价标准的70%。

3.刷医保卡的费用不予报销。

本地、异地住院及

门诊紧急抢教报销所需材料

◆住院所需材料：住院时由各种原因未能在医院办理医保报销的需要提供以下资料

1.发票明细卡；（在单位医保办领取）

2.发票；

3.情况说明（说明未在医院报销的原因）；

4.住院病案首页（盖章）；

5.长期医嘱；

6.临时医嘱；

7.费用汇总清单（盖章，若无汇总清单，医院需出具证明）；

8.医院级别证明（异地就医需提供）；

9.身份证复印件。

◆门诊紧急抢救未能在医院报销的需要提供一下资料：

1.发票明细卡（在单位医保办领取）；

2.发票；

3.住院挂账发票（连续住院需提供）；

4.急救病历；

5.诊断证明；

6.抢救费用清单；

7.医院级别证明（异地就医需提供）；

8.身份证复印件。

 

 

 

 

 

西安市社会保障卡查询预约渠道

一、通过西安市人力资源和社会保障局官网查询预约

第一步：登录“西安市人力资源和社会保障局官网”；

第二步：点击进入“网上服务”；

第三步：在“社会保障卡服务”中点击“西安市社会保障卡网上领卡查询和预约”；

如果忘记预约领卡时间，可以在“社会保障卡服务”中点击“西安市社会保障卡网上领卡预约信息查询”，查询自己的预约领卡时间。

1.如查询显示“数据比对中”，表示卡正在制作过程中，请耐心等待。

2.如查询显示“社保卡不在发卡网点”，表示卡还没有下发到网点，请耐心等待。

3.如查询显示“制卡成功”，请进行下一步操作预约领卡。

二、通过拨打西安市人社服务热线“029-12333”查询预约

医保卡个人业务办理手续

一、医保卡损坏或无法正常使用，本人带身份证原件及原医保卡，前往西安市医保中心或雁塔区医保中心更换新卡；

二、医保卡丢失，请先拨打电话029-12333挂失，挂失5个工作日后，本人携带身份证原件，前往市西安医保中心或雁塔区医保中心办理新卡；

三、医保卡密码忘记或解除挂失，本人携带身份证原件及复印件，前往西安市医保中心，办理医保卡解密或解挂。

四、若身份证丢失可使用有效的临时身份证、户口本或户籍证明中的一种代替身份证。

五、医保信息错误的教职工交身份证复印件一份到教工医保办，由工作人员去市医保中心办理更改。

 

 

备注：雁塔区医保中心地址及电话：

地址：雁塔区电子二路32号电子二路与东仪路十字雁塔区政府新南院

电话：89588903

 

 

 

 

 

 

 

 

本地、异地住院及门诊紧急抢救特检特治报销流程

到教工医保办递交所报销的相关资料

医保办审核整理材料

医保工作人员去医院中心递交报销材料

市医保中心审核结算报销金额

医保中心财务转账至学校财务

医保办工作人员去医保中心打印报销回单

医保办工作人员根据打印回单金额造表

医保办工作人员将所造表交至校财务处，由校财务处发放至报销者